(一)概述
脂肪瘤(lipoma)是一种良性肿瘤,多发生于皮下。瘤周有一层薄的结缔组织包囊,内有被结缔组织束分成叶状成群的正常脂肪细胞。有的脂肪瘤在结构上除大量脂肪组织外,还含有较多结缔组织或血管,即形成复杂的脂肪瘤。
此类肿瘤好发于肩、背、臀部及大腿内侧,头部发病也常见(见附图11、12、13)。位于皮下组织内的脂肪瘤大小不一,大多呈扁圆形或分叶,分界清楚;边界分不清者要提防恶性脂肪瘤的可能。肿瘤质软有弹性(注意与较大的囊肿区别),有的可有假性波动感。肿瘤不与表皮粘连,皮肤表面完全正常,基部较广泛。检查时以手紧压脂肪瘤基部,可见分叶形态。皮肤可出现“桔皮”状。肿瘤发展甚缓慢,大多对机体无严重不良影响,恶性变者甚少。
在肿瘤分类中有一种颈部弥漫性脂肪瘤。在临床中作者偶遇一巨大弥漫性脂肪瘤,其腰、大腿后外侧及臀多处发病,面积达40×20cm。以前就诊时有的诊为血管瘤,有的诊为脂肪瘤。来我院行穿刺诊断排除血管瘤。为确诊,手术切开较厚处脂肪瘤,经病理切片排除恶变,最后诊为弥漫性脂肪瘤。肿瘤不仅局部于皮下层,而且发展至筋膜中,肌间与肌层间,与正常组织分界不清,呈浸润性生长。由于肿瘤生长巨大,对身体运动产生影响,病人极感不便,总觉身上有一包袱似的,严重时局部运动困难,甚至央及呼吸。
此外另有一类多发性圆形或卵圆形结节状脂肪瘤,常见于四肢、腰、腹部皮下。肿瘤大小及数目不定,较一般脂肪瘤略硬,压迫时疼痛,因而称为痛性脂肪瘤或多发性脂肪瘤。
较小脂肪瘤,发展缓慢,无临床症状者一般无需处理。激光手术治疗脂肪瘤有多种方法,但对小的脂肪瘤采用微切口激光切除分叶取出。较大脂肪瘤根据部位按外科要求选择切口摘除,激光摘除脂肪瘤极方便。
(二)激光术前准备
激光在临床切除中有多种用法,即可似外科操作切开,也可光剥离切除。根据肿瘤特点可采用微切口切开皮(用光切开或常规手术刀切开皮肤都可),再用Nd:YAG激光刀头经小切口进入把脂肪瘤分叶切割,用钳取出。手术准备视肿瘤大小而定,但均要在严格的无菌术下进行。较小脂肪瘤常用静脉切开包(内有止血钳2把、持针钳1把、短平镊1把、5mL空针1副、手术刀柄1个、缝线及圆、三角缝针等,敷料有纱布、棉球、洞巾1个)。较大脂肪瘤应准备皮肤钳2把、牵开器、止血钳数把及中单及腹单消毒备用。
麻醉:手术常用局部浸润麻醉,肿瘤周围可以多注射麻醉液,手术激光剥离时对保护组织有积极的作用,常用0.5~1%利多卡因,勿加肾上腺素。
(三)激光手术
激光手术切开特点是出血少,因而手术以传统方法切开时,Nd:YAG激光光纤上自制外管保护。刀头外露柄外3mm。不论肿瘤大小,于皮下用光刀沿瘤体周围剥离,通常情况下剥离非常方便、快速。巨大脂肪瘤由于体积较大常规手法剥离时出血情况较多,因此用石英光刀作整体分离对病人极为有利(Nd:YAG功率可根据瘤体随时调节输出量,作者常用15~20W,巨大脂肪瘤功率用到50W)。手术中尽量分离完脂肪瘤组织,出血点用光刀快速准确接触封闭血管。手术中出血极少,分离完毕,用无菌盐水冲洗剥离面,再按解剖逐层缝合切口,注意勿留下死腔。手术除用Nd:YAG激光切除外,CO2激光聚焦(功率20W)分离切割,切记手术前刀头都必须严格消毒。
Nd:YAG激光微切口分叶切除脂肪瘤术,本术式用切除10cm以下脂肪瘤。特点为:以解剖复杂特殊的部位,如颈、面及关节功能位,术后留下的创痕极轻微,尤其对颜面,颈部美容很有作用,而且关节功能位变化不大。手术在局部浸润麻醉后,用手术刀沿皮纹切开0.5~1cm,直达皮下,用Nd:YAG激光切(消毒)外上硬膜外针管进入切口内似桔瓣状分叶于皮下切开,基部用光刀同法分离。分叶切除时注意光刀损伤脂肪瘤外组织,由于激光切割脂肪瘤较快速,术中光刀可不必超出瘤体。分叶切割完毕。用无菌大弯止血钳进入切口内逐步取出,主要瘤体取出后,用血管钳对腔壁进行轻夹清除残余脂肪组织,或用止血钳夹住纱布进入腔内清除脂肪。术毕,0.5cm以下切口可不用缝合,1cm大切口缝合1~2针。手术创面用多层纱布加压包扎。
(四)术后处理
常规处理:包括术后抗炎及支持治疗。抗菌药应用1周。较小脂肪瘤激光术中严格无菌操作。术后可不用抗生素,仅给予大剂量维生素丙及其它维生素类药物。较大脂肪瘤术后除给予抗生素外,还应根据病人具体情况进行处理,包括支持治疗等。
术后24小时更换敷料、观察切口有无流出物及辨别分泌物性质并作好相应处理。在绝大多数激光术中观察,并发术后感染极少,只要遵循严格的无菌操作规程,就可避免发生,伤口缝线7~10天后拆除。